Por desgracia no es la primera vez que no enteramos de la muerte de un corredor por una falta de sodio entre otros minerales principales debido a una excesaiba ingesta de agua y una mínima aportación de sales. Sólo hay que remontarnos al pasado Ironman de Franfurt para ver el último fallecimiento. En este post queremos haceros ver el por qué fisiológico de este proceso.
Es bien sabido que un correcto equilibrio hídrico y electrolítico resulta crítico para el mantenimiento de la salud y para optimizar el rendimiento durante el ejercicio. La hiponatremia es un desajuste electrolítico que se caracteriza por presentar unos niveles de sodio plasmático por debajo de 135 mEq/l o mmol/l. Esta alteración se ha observado repetidamente en esfuerzos físicos que superan las 6 horas de duración, como son los denominados de ultraresistencia. Así, durante el Ironman de Hawai (3.8 km natación, 180 km bici, 42.2 km carrera), una de las pruebas más famosas de triatlón ultradistancia, la deshidratación constituye el motivo más común por el cual los triatletas necesitan asistencia médica y la hiponatremia es el principal desajuste electrolítico que se presenta. Aparentemente, y bajo una perspectiva estrictamente fisiológica, existe una contradicción intrínseca entre deshidratación e hiponatremia, dado que si existe lo primero se debe producir hemoconcentración y, en consecuencia, hipernatremia. La realidad, sobre el terreno, pone de manifiesto esta contradicción.
Así, la hiponatremia es más común de lo que pudiera parecer y su carácter asintomático y el hecho de que no sea algo fisiológicamente esperable dificulta en numerosos situaciones su detección, pudiendo atentar seriamente contra la salud de los deportistas. Aunque se suele asociar a esfuerzos de ultraresistencia, su aparición también es frecuente durante otros deportes de resistencia, como las famosas y multitudinarias pruebas de maratón. Así, niveles patológicamente bajos de sodio plasmático, se consideran como el cambio bioquímico más peligroso que se produce durante un ejercicio prolongado extenuante y, en general, representa la primera causa de enfermedad severa que acompaña a este tipo esfuerzos. El peligro potencial, e incluso los casos de muerte ocurridos en estas pruebas, hacen necesario que los profesionales de la medicina deportiva, entrenadores y atletas estén familiarizados con esta grave alteración.
Causas de hiponatremia
La hiponatremia se define y caracteriza por la presentación de unos niveles circulantes de sodio por debajo del límite inferior de normalidad (135 mEq/l). Esto puede deberse a un exceso de solvente (volumen plasmático), a una cantidad insuficiente de soluto (sodio), o a una combinación de ambos (figura 1).
Exceso de solvente
Un exceso en el total de agua corporal puede ser debido a un excesivo consumo hídrico o a deficiencias de excreción en situaciones de hipervolemia. La famosa frase preconizada por algunos entrenadores de “bebe tanto como puedas”, basada en que la sensación de sed es menor a las necesidades de hidratación, ha demostrado ser un peligro potencial en las pruebas de ultraresistencia, ya que una ingesta desproporcionada de líquido, hecho bastante común, se presenta como una de las principales variables que pueden conllevar a un estado hiponatrémico. En segundo lugar, el exceso de líquido corporal puede ser debido a un deficiente funcionamiento del aparato excretor, no siendo éste capaz de eliminar la suficiente cantidad de agua y produciéndose por tanto hemodilución e hiponatremia. Se hipotetiza que uno de los factores que causan esta disfunción es el ejercicio, el cual incrementa la actividad simpático-renal y activa el sistema renina-angiotensina, reduciendo la tasa de filtración glomerular y el flujo de orina, limitándose la habilidad de los riñones para compensar el desequilibrio producido por la ingesta y pérdida de sodio y agua, incrementando el riesgo de desarrollar hiponatremia. Otra hipótesis alternativa, se inclina por una inapropiada secreción de hormona antidiurética (ADH) durante la sobrecarga hídrica, aunque estudios más recientes parecen indicar que no existen evidencias científicas que asocien un aumento en los niveles de ADH con las concentraciones de sodio en pruebas de ultraresistencia.
Déficit de sodio
Se pueden establecer dos grupos de factores que pueden determinar, juntos o por separado, un bajo contenido de sodio. Estos dos factores son una excesiva pérdida de electrolitos y una inadecuada ingesta de sodio. La pérdida excesiva de sodio puede ser determinada por sudoración excesiva y prolongada (elevada temperatura ambiental), una mala aclimatación del sujeto, desentrenamiento, la existencia de alguna variante del gen CFTR o por una combinación de éstos factores. El CFTR es un gen defectuoso que provoca un mal transporte de sodio y cloruro a través de las membranas celulares del epitelio. Se cree que alguna mutación de este gen puede afectar a la predisposición de algunas personas para desarrollar hiponatremia. Un bajo contenido de sodio en plasma, también puede ser debido a un reemplazamiento inadecuado de este soluto, debido al consumo de bebidas y/o comidas sin sodio o con bajo contenido en él.
Lo más probable es que para el desarrollo de hiponatremia confluyan ambos mecanismos e incluso que predomine el primero. Así, no se dispone de evidencias que demuestren que en ausencia de sobrecarga de líquido extracelular se desarrolle hiponatremia. Además no existen suficientes datos que corroboren la teoría de una hiponatremia producida por excesiva pérdida sudoral de sodio. Por ello, parece lógico centrarse en los factores que producen una hipervolemia.
Diversos estudios han puesto de manifiesto la relación inversa entre los cambios de peso durante el ejercicio y las concentraciones de sodio plasmático post-carrera, de modo que tanto los que menos peso perdieron como los que tuvieron ganancia ponderal, mostraron las menores concentraciones de sodio en plasma. Estos cambios de peso se acompañan de incremento de volumen plasmático y disminución de hematocrito. La causa de todo ello no puede ser otra que una excesiva ingesta y/o una inadecuada eliminación. La realidad es que con frecuencia y debido a la ingesta de líquidos en el transcurso de pruebas de larga duración, no se produce la esperable disminución del volumen plasmático como resultado de deshidratación. Stuempfle et al realizaron un análisis de las ingestas durante un ultramaratón, observando la existencia de sobrecarga hídrica en los sujetos que desarrollaron hiponatremia. También se observó una mayor cantidad de agua ingerida por parte de los sujetos hiponatrémicos respecto a los normonatrémicos, si bien estas diferencias no llegaron a ser significativas. No obstante, aunque la ingesta de líquidos fue mayor en los atletas que desarrollan hiponatremia, el exceso era relativamente modesto lo que hace pensar en la posibilidad de que los atletas que sufren hiponatremia tengan también un deterioro de la capacidad renal para excretar fluidos.
Se ha estudiado el funcionamiento renal, inmediatamente después de haber padecido un estado hiponatrémico en una prueba de ultraresistencia. Los resultados mostraron que el grupo de sujetos que presentaron hiponatremia podían haber padecido una retención hídrica durante el ejercicio dado que tras finalizar el mismo (durante las siguientes 12 horas) tuvieron una tasa de excreción mayor que la presentada por el grupo normonatrémico. A continuación, los autores se plantearon si la inapropiada retención de líquido era un problema inherente a los sujetos o bien si se trataba de un desajuste temporal del aparato excretor provocado por el ejercicio o por el propio desequilibrio hidro-electrolítico que estaban sufriendo. Para ello provocaron una sobrecarga hídrica en reposo a ambos grupos de sujetos y comprobaron que no existía ninguna característica fisiopatológica inherente al sujeto que explicara el desarrollo de hiponatremia como respuesta a una sobrecarga hídrica durante ejercicio prolongado.
CONCLUSIÓN
La sobrecarga hídrica, como consecuencia de una excesiva ingesta de líquido, es la principal culpable de la aparición de hiponatremia asociada a esfuerzos de larga duración y que esta supone una potencial amenaza para la salud de los atletas. La ingesta de la cantidad adecuada de líquido, se presenta por tanto como el método más importante para prevenir la aparición de hiponatremia. Por último, hay que decir que está en manos de autoridades y medios de comunicación difundir en la sociedad los últimos conocimientos aportados por la ciencia en esta materia. La aplicación de programas educativos que incluyan una apropiada ingesta de líquidos y reemplazamiento de las pérdidas electrolíticas pero sin pasarse, es una efectiva estrategia para prevenir e incidir sobre la hiponatremia sintomática.
